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陽虛火浮機制探討

2022年08月31日中醫常識暫無評論閱讀 1 ℃ 次

陽虛火浮的理論

張仲景提出，陽氣衰微，虛陽浮越，或為煩躁不得眠，或為格陽、戴陽，或為破汗大出。乾薑附子湯證之“晝夜煩躁不得眠，夜而安靜”和通脈四逆湯證之“其人面色赤”，皆屬此類。王好古總結為：“假令身體微熱，煩躁面赤，其脈沉而微者，皆陰證也。身微熱者，裡寒故也。治者不看脈，以虛陽煩躁，誤以為實熱反於涼藥，則氣消成大病矣。《外台秘要》云：陰盛發躁，欲坐井中，宜以熱藥治之。仲景少陰證，面赤者，四逆加蔥白湯主之。”

張景岳指出：“虛火之病源有二，蓋一曰陰虛者能發熱，此以真陰虧損，水不制火也。二曰陽虛者亦能發熱，此以元陽敗竭，火不歸元也，此病原之二也”。同時，又對陽虛火浮證指出了分類：“一曰陽戴於上而見頭面咽喉之間者，此其上雖熱而下則寒，所謂無根之火也;二曰陽浮於外而發熱於皮膚肌肉之間者，此外雖熱內則寒，所謂格陽之火也;三曰陷於下而見便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也。”張氏還提出了陽虛發熱的治療原則和經驗：“若以陽虛發熱，則治益宜火，益火之法，只宜溫熱，大忌清涼。第溫熱之效速，每於一二劑間，便可奏效……治宜溫補血氣，其熱自退，宜理陰煎、右歸飲、理中丸、大補元煎、六味回陽飲之類主之。此所謂益火之源也，又曰溫能除大熱也。”

陽虛火浮的症狀

陽虛火浮在臨床上呈現出兩組相反的症狀：一是腎陽虛，是疾病的本質：面色白光白或黧黑，腰膝酸軟，形寒肢冷，尤以下肢為甚，神疲乏力，男子陽痿、早洩、精冷，女子宮寒不孕，性慾減退，或見便洩稀溏，五更洩瀉，或小便頻數、清長，夜尿多，舌淡，苔白，脈沉細無力，尺部尤甚等症狀，如果臨床上單純出現上述症狀，陽虛的辨證並不為難;二是虛火，是疾病的假象，如《景岳全書·火證》所云：“寒從中生，則陽氣無所依附而瀉散於外，即是虛火，假熱之謂也”。臨床上有輕重之分。輕者虛陽上越，虛火上衝，症狀偏於頭面五官局部諸疾，以口舌生瘡、牙痛齒浮、喉痺喉痛、頭痛眩暈、口渴咽燥等症為主;重者虛陽外越，症狀偏於全身，以發熱、發斑、面赤、腫塊、汗出等症狀多見。臨床上雖然常表現為寒熱錯雜，但仔細鑒別還是容易區分的，如發熱或自覺發熱，反欲蓋衣被，觸之胸腹無灼熱;面色浮紅如妝，非滿面通紅;神智躁擾不寧，疲乏無力;口渴但不欲飲或喜熱飲;咽痛而不紅腫;脈浮大或數，按之無力;便秘而便質不燥，或下利清谷;小便清長或尿少水腫，舌淡，苔白等。

陽虛火浮的機理

腎陽對人體起溫煦、激發和推動的作用，是全身陽氣的根本。腎陽虛衰，閉藏功能下降，真陽不能潛藏於腎宮，浮越於外，另外，陽虛溫煦失職，陰寒內盛，逼陽浮越，兩者都會引起陰陽格拒的變化。拒格的陽氣可向上浮越，向外浮張，引起格陽、戴陽等證，陽氣鬱積之處，可引起各種熱象，成為典型的浮火表現。張介賓指出“陽虛者亦能發熱，此以元陽敗竭，火不歸原也。”而其表現則有以下形式:一是下焦陰寒太盛，虛憊之陽氣被格拒於外而表現為內寒外熱之象，《傷寒論》少陰篇之通脈四逆湯證的手足厥冷，脈微欲絕，或下利清谷，但“身反不惡寒”為其典型表現，此種身熱乃陽浮於外而發於皮膚肌肉之間，張介賓稱其為“格陽之火”;二是虛陽被格拒於上，浮越於頭面咽喉而表現為下寒上熱之象，症見顴紅面赤，咽痛，煩躁，口渴。此乃陽戴於上而見頭面咽喉之間，張介賓稱其為“無根之火”;三是腎司二便，腎陽有蒸騰氣化的作用，腎陽虛，氣化失司，津氣不行，症見小便清長，大便稀溏，此乃虛陽離其本位所致，張介賓稱其為“失位之火”。無論何處之熱象，皆為元陽虛衰為其根本。但並不是陽虛一定會產生虛陽上浮的表現，只有在陰寒極盛，真陽極虛的情況下才會產生這種陽虛火浮的表現，這是一個重症、危症，再進一步發展就要出現陰陽離決，所以筆者根據陽虛的程度由輕到重分為陽虛陰寒、陰盛格陽、陽虛欲脫三個階段，其中陽虛陰盛階段表現一派虛寒之象，臨床容易鑒別;陽虛欲脫階段，乃精氣離決的邊緣，其人虛弱的表現也不會難區分;而本文討論的陽虛火浮就是陰盛格陽階段，包括虛陽上浮和虛陽外越兩個方面，由於症狀上寒熱錯雜的迷惑性，容易被人錯辨。陽虛則陰盛，陽虛則寒，在腎陽虛之後，機體陰寒之邪自然偏盛，隨著陽虛的加重，陰寒也隨之愈發亢盛，陰盛逼陽於外，浮陽游離就出現了虛陽浮於上、外，陰盛於下的寒熱錯雜局面。而腎陽虛衰，溫煦、氣化失職，導致陰寒內盛，水濕、痰濁、瘀血形成，這些病理產物停留於何處就在何處表現出症狀。

陽虛火浮的治則

虛火在性質上不同於一般之火，“得濕則炳，遇水則燔”，故在治療上應“以火逐之，則焰灼自消，炎光撲滅”，應用益火法和引火法，即溫腎壯陽，陽氣壯才能吸火歸原，使真陽閉藏於坎宮;引火歸原，浮游之真火才能下歸於腎。正如清代何夢瑤曰：陽虛火浮“乃因其在上之熱，而直探其在下之根言之。病既根於下，則不可以治上者治之矣……火虛而治以寒涼，是益助其下焦之寒，火愈被逼而上浮矣。”程國彭指出:“其陽不足而火上炎者，引火歸原以導龍入海，此內傷虛火之治也。內傷之火，虛火也……得水則炎，故不宜直折……是此虛火可補而不可瀉……內傷之火，以補為清。”又說：“腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮游於上，當以辛熱雜於壯水藥中，導之下行。所謂導龍入海，引火歸原，如八味湯之類是也。”《醫學衷中參西錄》指出：“論喉證原有因下焦虛寒迫其真陽上浮致成喉證者，宜治以引火歸原之法，洵為見道之言。”可見溫補腎陽，引火歸原才是治療此類火病的正法。雖然以引火歸原為主，但根據配伍原則及病症中產生的病理產物，還要兼用滋陰藥和利水藥。

陽虛火浮的處方用藥

腎陽虛火浮治以溫腎助陽，引火歸原，選用腎氣丸加減，《醫方論》說：“附桂八味，為治命腎虛寒之正藥，亦導龍歸海之妙法。”張景岳亦說：“又有寒藥治熱病而熱不愈，反用參、姜、桂、附、八味丸之屬而愈者，此即假熱之病，以熱從治之法也，亦所謂甘溫除大熱也。第今人之虛者多，實者少，故真寒假熱之病為極多，而真熱假寒之病則僅見耳。”方中附子和肉桂用量加大，為溫腎壯陽，引火歸原之主藥。附子回陽補火，通行十二經，其作用迅猛急烈，能追復散失欲絕之元陽，前人稱它能“救陰中之陽”。《本草匯言》曰：“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關節之猛藥也。諸病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自熄矣。”用肉桂代替桂枝，因肉桂的作用和緩渾厚，能補下焦腎中不足之真火，善引上浮之火下歸於腎，以息無根之火，因此前人稱它能“救陽中之陽”，如《本草匯》云：“肉桂，散寒邪而利氣，下行而補腎，能導火歸原以通其氣”。總之，肉桂、附子辛甘大熱，氣厚而下行通腎，峻補下元真火，能引上浮之虛火下歸於腎，使之復入其宅，這是疾病的本質，所謂治病必求於本;干地、山萸、山藥滋陰益精，補陽藥中配伍滋陰之品有兩層含義：腎陽是受腎陰制約的，即所謂火在水中。只有充足的腎陰制約腎陽，這個陽才能在下焦起到溫化的作用，不致浮越，單用桂、附這樣的熱藥補陽就會傷陰。補陽傷陰之後，沒有陰的制約，就不能安居在下，就要妄動。這樣不但達不到補陽的目的，而且還造成了陰陽更虛的後果。一是因為補陽而灼耗了陰液，重用補陽藥而輕用滋陰之品，妙在制約補陽藥之辛熱燥烈之性;二是因為補陽必須補陰來保持二者的平衡;茯苓、澤瀉、丹皮的配伍有兩方面的含義，一是洩利水邪，腎陽虛衰，不能化氣利水，所以水濕內停，產生各種水邪;二是降洩通陽，引諸陽藥衝破陰寒直入坎宮，正如《醫宗己任編》中說：虛陽上浮，“欲納之復歸於宅，非借降洩之勢，不能收攝寧靜”，故用茯苓之淡洩，以降陰中之陽，澤瀉之鹹瀉，以降陰中之陰，丹皮之苦寒，導濕洩熱，利用“三瀉”的降洩之勢，使浮火直達於下，復歸於坎宮，而發揮其溫煦、生發之生理作用，達到陰平陽秘的生理狀態。

標籤：【探討】、【機制】、【浮】、【虛火】、【陽】