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陽虛火浮機制探討

2022年08月31日 中醫常識 暫無評論 閱讀 1 ℃ 次

陽虛火浮的理論

張仲景提出,陽氣衰微,虛陽浮越,或為煩躁不得眠,或為格陽、戴陽,或為破汗大出。乾薑附子湯證之“晝夜煩躁不得眠,夜而安靜”和通脈四逆湯證之“其人面色赤”,皆屬此類。王好古總結為:“假令身體微熱,煩躁面赤,其脈沉而微者,皆陰證也。身微熱者,裡寒故也。治者不看脈,以虛陽煩躁,誤以為實熱反於涼藥,則氣消成大病矣。《外台秘要》云:陰盛發躁,欲坐井中,宜以熱藥治之。仲景少陰證,面赤者,四逆加蔥白湯主之。”

張景岳指出:“虛火之病源有二,蓋一曰陰虛者能發熱,此以真陰虧損,水不制火也。二曰陽虛者亦能發熱,此以元陽敗竭,火不歸元也,此病原之二也”。同時,又對陽虛火浮證指出了分類:“一曰陽戴於上而見頭面咽喉之間者,此其上雖熱而下則寒,所謂無根之火也;二曰陽浮於外而發熱於皮膚肌肉之間者,此外雖熱內則寒,所謂格陽之火也;三曰陷於下而見便溺二陰之間者,此其下雖熱而中則寒,所謂失位之火也。”張氏還提出了陽虛發熱的治療原則和經驗:“若以陽虛發熱,則治益宜火,益火之法,只宜溫熱,大忌清涼。第溫熱之效速,每於一二劑間,便可奏效……治宜溫補血氣,其熱自退,宜理陰煎、右歸飲、理中丸、大補元煎、六味回陽飲之類主之。此所謂益火之源也,又曰溫能除大熱也。”

陽虛火浮的症狀

陽虛火浮在臨床上呈現出兩組相反的症狀:一是腎陽虛,是疾病的本質:面色白光白或黧黑,腰膝酸軟,形寒肢冷,尤以下肢為甚,神疲乏力,男子陽痿、早洩、精冷,女子宮寒不孕,性慾減退,或見便洩稀溏,五更洩瀉,或小便頻數、清長,夜尿多,舌淡,苔白,脈沉細無力,尺部尤甚等症狀,如果臨床上單純出現上述症狀,陽虛的辨證並不為難;二是虛火,是疾病的假象,如《景岳全書·火證》所云:“寒從中生,則陽氣無所依附而瀉散於外,即是虛火,假熱之謂也”。臨床上有輕重之分。輕者虛陽上越,虛火上衝,症狀偏於頭面五官局部諸疾,以口舌生瘡、牙痛齒浮、喉痺喉痛、頭痛眩暈、口渴咽燥等症為主;重者虛陽外越,症狀偏於全身,以發熱、發斑、面赤、腫塊、汗出等症狀多見。臨床上雖然常表現為寒熱錯雜,但仔細鑒別還是容易區分的,如發熱或自覺發熱,反欲蓋衣被,觸之胸腹無灼熱;面色浮紅如妝,非滿面通紅;神智躁擾不寧,疲乏無力;口渴但不欲飲或喜熱飲;咽痛而不紅腫;脈浮大或數,按之無力;便秘而便質不燥,或下利清谷;小便清長或尿少水腫,舌淡,苔白等。

陽虛火浮的機理

腎陽對人體起溫煦、激發和推動的作用,是全身陽氣的根本。腎陽虛衰,閉藏功能下降,真陽不能潛藏於腎宮,浮越於外,另外,陽虛溫煦失職,陰寒內盛,逼陽浮越,兩者都會引起陰陽格拒的變化。拒格的陽氣可向上浮越,向外浮張,引起格陽、戴陽等證,陽氣鬱積之處,可引起各種熱象,成為典型的浮火表現。張介賓指出“陽虛者亦能發熱,此以元陽敗竭,火不歸原也。”而其表現則有以下形式:一是下焦陰寒太盛,虛憊之陽氣被格拒於外而表現為內寒外熱之象,《傷寒論》少陰篇之通脈四逆湯證的手足厥冷,脈微欲絕,或下利清谷,但“身反不惡寒”為其典型表現,此種身熱乃陽浮於外而發於皮膚肌肉之間,張介賓稱其為“格陽之火”;二是虛陽被格拒於上,浮越於頭面咽喉而表現為下寒上熱之象,症見顴紅面赤,咽痛,煩躁,口渴。此乃陽戴於上而見頭面咽喉之間,張介賓稱其為“無根之火”;三是腎司二便,腎陽有蒸騰氣化的作用,腎陽虛,氣化失司,津氣不行,症見小便清長,大便稀溏,此乃虛陽離其本位所致,張介賓稱其為“失位之火”。無論何處之熱象,皆為元陽虛衰為其根本。但並不是陽虛一定會產生虛陽上浮的表現,只有在陰寒極盛,真陽極虛的情況下才會產生這種陽虛火浮的表現,這是一個重症、危症,再進一步發展就要出現陰陽離決,所以筆者根據陽虛的程度由輕到重分為陽虛陰寒、陰盛格陽、陽虛欲脫三個階段,其中陽虛陰盛階段表現一派虛寒之象,臨床容易鑒別;陽虛欲脫階段,乃精氣離決的邊緣,其人虛弱的表現也不會難區分;而本文討論的陽虛火浮就是陰盛格陽階段,包括虛陽上浮和虛陽外越兩個方面,由於症狀上寒熱錯雜的迷惑性,容易被人錯辨。陽虛則陰盛,陽虛則寒,在腎陽虛之後,機體陰寒之邪自然偏盛,隨著陽虛的加重,陰寒也隨之愈發亢盛,陰盛逼陽於外,浮陽游離就出現了虛陽浮於上、外,陰盛於下的寒熱錯雜局面。而腎陽虛衰,溫煦、氣化失職,導致陰寒內盛,水濕、痰濁、瘀血形成,這些病理產物停留於何處就在何處表現出症狀。

陽虛火浮的治則

虛火在性質上不同於一般之火,“得濕則炳,遇水則燔”,故在治療上應“以火逐之,則焰灼自消,炎光撲滅”,應用益火法和引火法,即溫腎壯陽,陽氣壯才能吸火歸原,使真陽閉藏於坎宮;引火歸原,浮游之真火才能下歸於腎。正如清代何夢瑤曰:陽虛火浮“乃因其在上之熱,而直探其在下之根言之。病既根於下,則不可以治上者治之矣……火虛而治以寒涼,是益助其下焦之寒,火愈被逼而上浮矣。”程國彭指出:“其陽不足而火上炎者,引火歸原以導龍入海,此內傷虛火之治也。內傷之火,虛火也……得水則炎,故不宜直折……是此虛火可補而不可瀉……內傷之火,以補為清。”又說:“腎氣虛寒,逼其無根失守之火,浮游於上,當以辛熱雜於壯水藥中,導之下行。所謂導龍入海,引火歸原,如八味湯之類是也。”《醫學衷中參西錄》指出:“論喉證原有因下焦虛寒迫其真陽上浮致成喉證者,宜治以引火歸原之法,洵為見道之言。”可見溫補腎陽,引火歸原才是治療此類火病的正法。雖然以引火歸原為主,但根據配伍原則及病症中產生的病理產物,還要兼用滋陰藥和利水藥。

陽虛火浮的處方用藥

腎陽虛火浮治以溫腎助陽,引火歸原,選用腎氣丸加減,《醫方論》說:“附桂八味,為治命腎虛寒之正藥,亦導龍歸海之妙法。”張景岳亦說:“又有寒藥治熱病而熱不愈,反用參、姜、桂、附、八味丸之屬而愈者,此即假熱之病,以熱從治之法也,亦所謂甘溫除大熱也。第今人之虛者多,實者少,故真寒假熱之病為極多,而真熱假寒之病則僅見耳。”方中附子和肉桂用量加大,為溫腎壯陽,引火歸原之主藥。附子回陽補火,通行十二經,其作用迅猛急烈,能追復散失欲絕之元陽,前人稱它能“救陰中之陽”。《本草匯言》曰:“附子,回陽氣,散陰寒,逐冷痰,通關節之猛藥也。諸病真陽不足,虛火上升,咽喉不利,飲食不入,服寒藥愈甚者,附子乃命門主藥,能入其窟穴而招之,引火歸原,則浮游之火自熄矣。”用肉桂代替桂枝,因肉桂的作用和緩渾厚,能補下焦腎中不足之真火,善引上浮之火下歸於腎,以息無根之火,因此前人稱它能“救陽中之陽”,如《本草匯》云:“肉桂,散寒邪而利氣,下行而補腎,能導火歸原以通其氣”。總之,肉桂、附子辛甘大熱,氣厚而下行通腎,峻補下元真火,能引上浮之虛火下歸於腎,使之復入其宅,這是疾病的本質,所謂治病必求於本;干地、山萸、山藥滋陰益精,補陽藥中配伍滋陰之品有兩層含義:腎陽是受腎陰制約的,即所謂火在水中。只有充足的腎陰制約腎陽,這個陽才能在下焦起到溫化的作用,不致浮越,單用桂、附這樣的熱藥補陽就會傷陰。補陽傷陰之後,沒有陰的制約,就不能安居在下,就要妄動。這樣不但達不到補陽的目的,而且還造成了陰陽更虛的後果。一是因為補陽而灼耗了陰液,重用補陽藥而輕用滋陰之品,妙在制約補陽藥之辛熱燥烈之性;二是因為補陽必須補陰來保持二者的平衡;茯苓、澤瀉、丹皮的配伍有兩方面的含義,一是洩利水邪,腎陽虛衰,不能化氣利水,所以水濕內停,產生各種水邪;二是降洩通陽,引諸陽藥衝破陰寒直入坎宮,正如《醫宗己任編》中說:虛陽上浮,“欲納之復歸於宅,非借降洩之勢,不能收攝寧靜”,故用茯苓之淡洩,以降陰中之陽,澤瀉之鹹瀉,以降陰中之陰,丹皮之苦寒,導濕洩熱,利用“三瀉”的降洩之勢,使浮火直達於下,復歸於坎宮,而發揮其溫煦、生發之生理作用,達到陰平陽秘的生理狀態。

標籤:【探討】、【機制】、【浮】、【虛火】、【陽】


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